カウンセリングシート
お客様アンケート
お客様名
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お名前（ふりがな）
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ご来店の目的
体重減
部分痩せ
リラクゼーション
ブライダル
その他
ご来店の目的（その他）
郵便番号
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都道府県
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市区町村
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町名・番地
建物名・部屋番号
電話番号
携帯電話
生年月日
メール
メールDM
-None-
OK
NG
郵送DM
-None-
OK
NG
?
郵送DMをご希望の場合は詳細なご住所もご記入ください。
職種
-None-
自営業
会社員
公務員
医療従事者
主婦
パート
その他
妊娠の有無
-None-
有
無
妊娠中の方（妊娠何ヶ月）
出産歴
-None-
有
無
家族構成
病歴
睡眠時間
運動
-None-
する
しない
体調
-None-
良い
普通
悪い
妊娠中
以前治療を受けた病気・通院中の疾患について
胃腸系
呼吸器系
循環器系
肝臓
賢臓
心臓
婦人科経
更年期障害
高血圧症
糖尿病
その他
病気について（その他）
体質
冷え性
便秘
消化不良
貧血
肩こり
腰痛
むくみ
不眠
高血圧
低血圧
汗かき
のぼせ
その他
体質（その他）
薬の服用
-None-
有
無
常用薬
鎮痛剤
便秘薬
睡眠薬
精神安定剤
ホルモン剤
抗ヒスタミン剤
抗アレルギー剤
血圧降下剤
経口避妊薬
ステロイド軟膏
非ステロイド軟膏
その他
常用薬（その他）
生理
-None-
順調
不調
閉経
生理周期（○日）
生理痛
-None-
重い
普通
軽い
生理（その他）
ストレス
-None-
多い
多くはないが感じている
それほど感じていない
食品傾向
規則的
不規則
外食中心
コンビニ食（弁当など）
自炊・調理中心
インスタント・加工品中心
ダイエット食品
その他
食品傾向（その他）
嗜好品
タバコ
珈琲
紅茶
日本茶
アルコール
健康茶
間食・夜食
-None-
あまりしない
時々する
毎日かかさず
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