カウンセリングシート
お客様アンケート【フェイシャル】
お客様名
*
お名前（ふりがな）
*
ご来店の目的(F)
体重減
美肌
若返り
サイズダウン
リラクゼーション
ブライダル
その他
ご来店の目的（その他）
郵便番号
*
都道府県
*
市区町村
*
町名・番地
建物名・部屋番号
電話番号
携帯電話
生年月日
メール
メールDM
-None-
OK
NG
郵送DM
-None-
OK
NG
?
郵送DMをご希望の場合は詳細なご住所もご記入ください。
職種
-None-
自営業
会社員
公務員
医療従事者
主婦
パート
その他
家族構成
常用薬の有無
-None-
有
無
常用薬の内容
既往歴
睡眠時間
体調
-None-
良い
普通
悪い
妊娠中
以前治療を受けた病気・通院中の疾患について
胃腸系
呼吸器系
循環器系
肝臓
賢臓
心臓
婦人科経
更年期障害
高血圧症
糖尿病
その他
生理
-None-
順調
不調
閉経
生理周期（○日）
ストレス
-None-
多い
多くはないが感じている
それほど感じていない
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